保险公司的理赔流程详解

时间:2019-01-11 10:26:52 来源:多保鱼

保险业深受大多数保险消费者不喜欢的原因是保险业信息不对称和赔偿的不确定性。消费者不确定他们是否会购买了保险以后他们出险了会不会理赔,甚至一些消费者甚至对保险公司如何是理赔还不清楚。今天的文章是关于保险公司是如何理赔。

首先,我们先来看一个理赔流程图:

为了便于理解,小编将拆分理赔的各种环节。

一、报案

首先一定要记住“限制法则”,并且尽快报告案例非常方便,无论是在线还是电话。

二、理赔材料

报案后,应尽快准备相应的理赔材料。所有理赔情况下所需的材料是:身份证、银行卡、保单、理赔申请书。但是,不同险种的略有不同,需要特定类型的保险:

意外险:

1、意外死亡:被保险人身份证明、被保险人户籍注销取消证书、反映受益人与被保险人证书之间的关系、保险单、被保险人列表或其他保险证书、死亡证明文件、死亡证明文件、根据保单协议或保险其他资料由该人根据情况提交; 

2、意外残疾:除了医院的病历外,保险单、被保险人列表或其他保险凭证、是否需要确认保险事故的性质、导致、伤害程度和其他证书和材料、残疾程度评估; 

3、意外住院门诊,基本医疗保险:医院出具的门诊病历、诊断证书、出院证明书、转移证明及相关检查报告,在此写一份病历非常重要,因为它将作为参考意外险理赔。

医疗保险:

1、住院理赔信息准备:保单、被保险人身份证明、医生诊断证明、出院摘要、医疗费用收据、医疗费用结算明细清单(使用医疗保险范围内的医疗保险)。 

2、门诊病人理赔准备的信息:病历、各种检查、治疗、处方清单详情、医疗费用结算发票。

重大疾病保险:

医院诊断书、病历(包含首诊病历)、原始收费凭证、处方、诊断证书、检查检测报告、住院证明和其他医疗相关资料,这些报告同时需加盖医疗机构的有效签章。

三、调查和查勘

保险公司判断理赔是否立案是根据以下几个要素:

合同是否有效:忘记支付超过来年宽限期将导致合同无效。

是否在保障期限内:很明白它在保障之后肯定不会丢失。

是否属于保险标的:人身伤害是一个人的生命、疾病或养老金,即理赔应该符合保障的内容。

事故的性质应该清楚:造成理赔风险的原因是什么。

是否属于保险责任范围:例如,寿险,死了残了才能赔,生病了去理赔肯定不行。

正式提交后,保险公司将进入核赔阶段。 

四、核赔有哪些步骤呢?

定责:对于理赔数据识别、调查,审查索赔人的索赔并确定是否做出赔付或拒绝决定。

定损:统计损失金额,确定补偿金额以及一般财产保险将经历的步骤。

调查结束后,赔付的结论正式发布。有两种类型:

1、确定赔付。

补偿型赔付:疾病、意外医疗等,损失多少报多少;

给付型赔付:死亡、津贴、重疾,保额多少赔多少。

2、拒绝赔付。

五、具体来说说保险公司是如何调查的?

购买健康保险的消费者,保险公司将调查您过去的病史。如何具体调查? 

1、到社保或新的农村合作医疗查询记录

所以社保卡最好不要刷。 

2、调查医院记录

保险公司根据医疗记录信息、主诉(病历内容)、病历记录、治疗状况和医疗状况等综合分析您是否健康前保险。 

3、通过身份证检索过去所有同行之间的理赔记录

简单地说保险公司相互通风,不要看他们激烈的竞争,但在调查理赔时可以绝对真诚统一。 

4、 杀手锏,启动调查公司或侦探机构。

这一举动非常厉害,业内有一个传说:几年前,一家保险公司涉嫌欺诈保险案,警方最后断定这是正常事故,终于找到了一个侦探调查这确实是一个骗局。警方都不得不服。

六、多久能收到理赔款?

“保险法”第二十三条明确规定,保险人收到被保险人的索赔或者受益人的赔偿或者保险费的支付后,应当及时作出核查;如果情况复杂,应在30天内批准.....

.简单案例更快,决定后,官方赔付通知将在3天内发出,理赔付款将支付给帐户银行卡在10天内。赔付的数量是不确定的,可以确定的金额将在60天内丢失。不确定的后续复议(财产保险中的多重)。

完成上述步骤后,整个理赔流程基本上是就好了。所以说我们在选择保险的时候一定要注意保险的合同以及保险的理赔流程,以免在未来出险的时候造成不必要的麻烦。